附子及临床应用

附子为毛茛科植物乌头的子根的加工品。6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”。附子作为温阳类中药的代表，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功。其性味大辛大热 ， 入心 、脾 、 肾 ， 通 行 十二经 ， 为 回 阳 救逆之第 一 品 ， 用 于 治 疗 心 血管疾病 、风湿性关节 炎、支 气 管 炎 、 疼痛和甲状腺功能减退等疾病。 

附子名 在 历代本草 著 作 中 最 早 见 于 《 神 农 本 草经 》 ， 该书记载着附子“ 味辛、温。主风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚血癖，寒湿蹊蹵，拘挛，膝痛不能行步。” 附子性燥烈有毒 ，但能通行十二经，峻补下焦元阳 ， 有起死回生之效 。 但因附子“ 多 毒 ， 不 可久服” 而被 列 为 下 品 。 附 子在 临床上 治 疗 亡 阳 证具有极 高 的 药用 价 值 ， 亦 被后 世 医 家 誉 为 “ 补先天命 门 真 火之第 一 要药 ” 。 附子作 为 常 见 的 辛 温药在 《 伤寒 杂 病 论 》 中 使用 频率较 高 ， 含 附 子 的 方剂包括 以附子 为组方的主药 、 辅药 和 原 方加 减药物等 几大类方剂 。 该 书 记录 附子者有 36 方 ， 如 著 名 的 “ 四 逆汤 ” 、 “ 白 通汤 ” 、 “ 附子 汤 ” 、 “ 附子 理 中 汤 ” 等 ， 附子在遣方配伍 中 发 挥温 阳 救逆 、 温经 止痛 、 助 阳 化气等功 效 。 孙 思邈在 《 千 金 要 方 》 中 自 创 温脾 汤 以 发 挥温补 脾阳 、 攻下 冷积之功 ， 其 中 就 以 附 子之 大 辛 大热温壮脾阳，解凝散寒 。

《伤寒论》中所有处方，中药的用量均在数两、半斤或更多，就算古之两比今之两分量轻，但也不可能轻到今之克吧，很多中药用数量计，如生附子一枚、杏仁七十枚、大枣二十枚，都比今之剂量要大，张仲景都做不到四两拨千斤，我们又不是是上上工，何以做到。中医的处方要精要专，用于治病时中药的用量宜重。当病情明显改善后，汤剂就可以换成散剂或丸剂，中药的用量就宜轻，中药的药味宜多，考虑的面宜广。

郑寿全在《医法圆通》中说：“病之当服附子、大黄、砒霜皆是至宝，病之不当服，服参、芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。”中医讲究辨证论治，有是证用是药，中病既止不可为过。相同的病，不同的人证不同，相同的人不同的阶段证不同。不同的证用不同的药是中医的特色，体现了中医因病、因证、因时、因地、因人的个性化治疗。《素问·五常政大论篇》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”

验案1肝移植术后

冯智，男，46岁，因“1•肝硬化原发性肝癌2•肝肾综合症3•恶病质”于2004年2月27日收入我院肝胆外科，5月21日晚上行“经典原位肝移植术”，5月27日患者躁动不安，不敢入睡，腹胀，请中医会诊。患者极度消瘦，舌质淡，苔白，脉细数，中医属臌胀，治宜理气消胀，佐以利水，方用平胃散加味治之：苍术20g，厚朴30g，木香10g，台乌10g，陈皮10g，内金45g，焦三仙各10g，茯苓10g，黄芩10g，佩兰20g，车前子40g（包），四剂，6月10日患者口唇糜烂，腹胀明显，B超提示大量腹水，肠管扩张，仍有躁动，精神紧张，恐惧死亡，不敢入睡，脉细数，极度消瘦（176cm的身高，体重只有30kg），肾功能也不好，普通利尿剂无效，给应用比速尿作用强数十倍的托拉塞咪尿量也少。中医应以温阳、益气、利水为法治之：人参10g（另炖），生黄芪80g，茯苓30g，陈皮10g，内金40g，制附子12g（先），生姜15g，大腹皮30g，炙远志10g，车前子50g（包）七剂水煎服。因患者也是医生，他担心附子的热对病情不利（因口唇糜烂考虑真菌感染）。给他解释他现在属阳气极虚，不用附子阳气何以鼓动，放心服用即可，果然进二剂后，腹胀有所减轻，肢体的水肿也明显消退。6月15日患者情绪稳定，无恐惧濒死之感，已有很好的睡眠。6月18日再诊，病情进展明显，口唇糜烂消失，尿量明显增加，腹胀明显减轻，精神状态良好。鼓励患者一定要树立战胜疾病的信心，建议停用托拉塞咪利尿剂。6月20日人参加至15g，茯苓加至50g，黑附子减至6g，加用莱菔子10g六剂，6月25日患者一切都好，未再使用利尿剂，有轻度腹胀，也能进半流质饮食，舌质淡，苔薄黄，脉细，又处加味平胃散五剂：苍术30g，厚朴20g，木香10g，陈皮10g，佩兰20g，内金30g，砂仁10g（后下），茯苓30g，桃仁10g，红花10g，车前子30g（包），7月2日患者无任何不适，体重增加了3kg，说话声音洪亮，要求带半月中药调理善后：人参10g，炒白术15g，茯苓10g，当归10g，生黄芪30g，山药10g，内金30g，陈皮10g，生甘草6g。2008年7月中旬，患者陪其姑前来我院看病，一切正常，体重已增加至55kg左右，心情很愉悦。

体会：肝移植的确能够提升肝胆外科在社会上的地位和形象，但就像武警总医院纪小龙教授在健康报上撰写文章《肝移植只有手术还不够》：手术过程的精雕细琢，只是万里长征走完了第一步。宁夏医科大学附属医院对肝移植的问题非常重视，准备充分，成立了肝胆外科、血管外科、ICU、肿瘤内科、传染科、中医科等专家参加的移植小组，并先后在天津和广州等地进行了长时间的培训学习（中医未参加）。手术创伤可能引起并发症出血、感染、胆漏等，既要控制排斥反应，又要减少药物的毒副作用。移植的肝和机体内其它脏腑的功能如何从不适应到适应，这个过程的转变会有许多问题，最常见的就是胃肠功能减退，如腹胀，还会出现肾功能的紊乱，当然也包括移植肝本身功能低下。所以就会出现低蛋白血症，腹水，尿少等一系列问题，任何一个问题处理不好，都会使肝移植最终失败。解决这些问题需要多学科协作，当然也需要中西医的信任与合作，这就是我院肝移植开展的晚，但却非常成功的原因。