马玉宝教授运用生脉饮加减治疗慢性咳嗽经验

马玉宝教授对于慢性咳嗽注重抓主要病机, 整体辨证与经络辨证相结合, 并重视其兼证的治疗。马教授认为慢性咳嗽多见气阴两虚证, 病位在肺, 涉及脾、肾等脏腑。因咳嗽病程较长, 宣发太过, 久则耗气伤阴, 且肺喜润而恶燥, 故治疗以补肺、润肺、敛肺治本为主, 兼以化痰止咳治其标, 治疗过程兼顾脾肾, 以补先后天之虚损, 故临床运用生脉饮加减, 每收良效。

医案举隅

张某，女，52岁，2017年4月5日初诊。患者自诉6月前因感冒后出现咳嗽，无咳痰，无喘息，无胸闷、气短，曾就诊于当地卫生院，考虑急性上呼吸道感染，给予口服橘红颗粒、输液（具体药物不详）等对症治疗后，症状缓解，此后症状时有反复。1周前咳嗽再次加重，伴有咳痰，遂就诊于宁夏回族自治区人民医院，查胸部X片示：双肺、心、膈未见明显异常，血常规、心肌酶 谱基本正常，考虑“变应性咳嗽”，给予口服氯雷他定等抗过敏药物治疗后未见明显好转。遂就诊于我科门诊，刻下症见：干咳、少痰，咽干，咽喉不利，渴欲饮水，纳差，乏力，多汗，大便干，小便正常，舌质暗红，苔薄，脉细。诊断为咳嗽（肺阴亏虚证）。马教授辨证肺阴亏虚，肺失宣肃，阴虚津亏，咽喉失润，胃失濡养， 津亏肠燥。方用生脉饮加减，太子参50g，麦冬10g，五味子10g （打碎），浙贝母10g，黄芩10g，杏仁10g，桔梗10g，前胡10g，生白术50g，生甘草6g。6剂，水煎服，1剂/d。

二诊：服前药后，干咳渐好转，无痰，咽干缓解，无咽喉不利，仍感纳差，乏力减轻，多汗明显减轻，大便稍干，舌质红，苔薄，脉细。于前方基础上减生白术，加炒白术50g，另加鸡内金50g，如前法服之。

三诊：干咳明显减轻，无咳痰，咽干基本缓解，饮食好转，基本无乏力，出汗基本正常，大便明显好转，舌质红，苔薄白，脉细。处方如下：太子参30g，麦冬10g，五味子10g（打 碎），浙贝母10g，桔梗10g，前胡10g，炒白术50g，鸡内金50g，炒山药30g，肉苁蓉20g，炙甘草6g。服12剂，症状基本消失，随访半年，无复发。

按：在临床上，发现干咳、少痰、咽喉干、舌质红，少苔，脉细的慢性咳嗽，多以肺阴亏虚为主要病机，投以养阴润肺、化痰止咳之药，往往会取得明显疗效。本方以太子参、麦冬、五味子以养阴润肺，浙贝母、杏仁、桔梗、前胡以化痰止咳。随后痰液减少至无痰，不可认为咳痰已尽，表面无痰，实则有痰，此乃无形之痰蕴于肺中，当气阴两虚未能调理正常时，咳痰可再次发作，故浙贝母贯穿于本方始终。此种无形之痰，乃因阴虚肺热，导致肺津运行不畅，故用桔梗、前胡以宣畅肺之气机。也可因于脾肾两脏，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道下输膀胱”，水液代谢失常与脾脏密切相关，故于方中运用白术，因初诊大便干，故用生白术以通便，后因大便逐渐恢复，故予炒白术以补气健脾，化湿利水以杜绝痰湿生成。正如喻嘉言云:“咳嗽必因之痰饮，不去支饮其咳 终无宁矣。”然诸症基本缓解，不忘治病求本之原则，《素问·阴阳应象大论》云“治病必求于本”，本乃阴阳，肾为人一身阴阳之根本，故用炒山药、肉苁蓉调治肾阴肾阳。马教授以本病主要病机为切入点，采用具有补肺润肺敛肺、益气养阴作用的生脉饮为主方，兼以健脾补肾为根本，因证选方，灵活运用，治疗慢性咳嗽取得了满意的疗效。

马玉宝教授运用健脾温肾化湿法治疗慢性肠炎经验

慢性肠炎是一种临床常见的胃肠道疾病，根据慢性肠炎的临床表现，多符合中医学“腹痛”“泄泻”范畴，运用中医药辨证治疗具有一定优势。马玉宝教授长期从事中医内科杂病治疗研究，对慢性肠炎的诊治 具有丰富的临床经验，善于辨证运用健脾温肾化湿 法治疗本病，疗效显著。

医案举隅

患者，男，61岁，2017年8月7日初诊。患者自诉2年前因食火锅后腹泻，伴肛门下坠感，无腹 痛，无恶心、呕吐，遂自行口服诺氟沙星后腹泻缓 解，但仍感肛门下坠，患者未予重视，亦未进行治疗。6月前饮酒后，腹泻再次发作，伴腹痛、腹胀，遂就诊于当地人民医院，查肠镜示：溃疡性结肠炎，予输液治疗（具体用药不详），症状缓解。此后每因劳累，症状加重，患者遂就诊于我院，刻下症见：神清，精神差，腹痛、腹泻，大便如水样，每日6—8次，腹部怕冷，喜温喜按，肛门下坠感，时有腰酸、腰困，纳食差，入睡困难，小便正常，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄 白，脉沉细。诊断为：腹痛（脾肾阳虚证），马教授认为素体阳虚，脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停，或生化乏源，脏腑失养，久病及肾，火不暖土，治以温肾健脾，化湿止泻。方用附子理中汤加味：党参50g， 炒白术50g，干姜65g，甘草6g，茯苓30g，炒薏苡仁 30g，桂枝30g，制附子30g（先煎），淫羊藿30g，鸡内金 50g，炒车前子30g（包煎）。6剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭前服（嘱患者附子先煎1h后纳入余药）。

二诊：服前方后，精神好转，腹痛较前减轻，腹泻4~5次，大便如水样，肛门下坠稍缓解，腰酸腰困减轻，纳食可，睡眠好转，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。予前方基础上去桂枝，加肉桂20g，干姜加至70g，附子加至45g，另加延胡索30g，6剂，服法同前 （嘱患者附子先煎70min后纳入余药）。

三诊：服药后，精神可，腹痛消失，腹泻2~4次，大便稀溏，肛门下坠缓解，无腰酸、腰困，纳可，寐可，舌脉同前。予前方附子加至60g，6剂，服法同前（嘱患者附子先煎80min后纳入余药）。

四诊：服药后，精神可，无腹痛，大便基本成形， 每日1-2次，纳食可，舌质淡，苔薄白，脉细。予前方干姜加至80g，附子加至75g，6剂，服法同前（嘱患者附子先煎90min后纳入余药）。

 按：马教授认为本病虽以腹痛、腹泻为主要症状，然脾肾阳虚为基本病机，患者脾虚日久，缠绵难愈，损及肾中元阳，火不暖土，而致腹痛、腹泻及其 伴随症状。《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于 本”，故以健脾温肾化湿法，处以附子理中汤加味。方中党参、炒白术、茯苓、炙甘草益气健脾，炒薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，补骨脂补肾助阳、温脾止 泻，干姜、附子、桂枝温肾健脾、助阳化气，淫羊藿补肾壮阳。因本病内寒日久，故用大辛大热之附子、干姜，且附子起始用量30g，并于每次复诊逐增其量，以助祛寒除湿之效，《本草正言》云附子“为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腹，果真有寒，无可不治”。复诊时，腹痛减轻，腹泻较重，马教授认为下焦寒湿较重，故以肉桂易桂枝以引火归元，并增制附子、干姜之药量，以助下焦散寒除湿之功能。《临证指南医案》曰“初病在经，久病 入络，在经为气，在络为血”，加延胡索以增全方行气活血止痛之效。三、四诊时，腹痛消失，仍有腹泻，再次增加附子、干姜药量，以增其温肾健脾，散寒止 泻之功，全方以6剂为一疗程，每服一疗程，休息一 日，以减少药物余毒蓄积。四诊后，追问病史，患者大便正常，随访半年，未复发。