住院医师规范化培训专业基地评估指标 ——骨科(2024年版)
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培训基地(医院)名称: |
所属省(区、市): |
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评估项目 |
评估内容 |
现场评估方式 |
评分标准 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标 ★为核心指标 |
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1.基本条件 (15分) |
1.1专业基地相关 医疗和设备条件 |
1.1.1总床位数 |
三级甲等综合医院 ,骨科床位总数 ≥60 张 |
现场查看 |
符合标准,得1分 不达标准,不得分 |
1 |
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1.1.2亚专业床位数 |
创伤骨科≥10张;关节外科≥10张;脊 柱外科≥10张;运动医学科≥5张 |
检查相关统计报表复印件 ,需加盖 医院公章 |
符合标准,得1分 不达标准,不得分 |
1 |
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1.1.3年收治住院病人 数 |
年收治住院病人 ≥2000人次 |
符合标准,得1分 不达标准,不得分 |
1 |
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1.1.4年门急诊量 |
年门急诊量≥20000人次 |
符合标准,得1分 不达标准,不得分 |
1 |
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1.1.5科室和实验室 |
必备科室:普通外科、胸外科或神经外科 、麻醉科、外科重症监护治疗室 (SICU) 、康复科、门诊部、急诊科、内科、中 心手术室 辅助科室:放射(影像)科、病理科、细 菌室、生化实验室、血库、外科实验室 、动物实验室 |
现场查看 |
满足要求,得1分 必备科室缺1个科室,不得分 辅助科室缺2个科室,不得分 |
1 |
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1.1.6轮转科室 |
普通外科(包括门、急诊)、骨科(包括门 、急诊)、胸心外科、 神经外科、 麻醉 科、外科重症监护室 、放射影像科 |
1.现场查看 2.访谈住院医师 |
科室齐全,得1分 缺1个科室,扣0.5分,扣完为止 |
1 |
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1.1.7疾病种类及数量 ★ |
符合《住院医师规范化培训基地标准 (2022年版)》和《住院医师规范化培 训内容与标准(2022年版)》骨科专业 细则要求(详见附件1) |
现场查看 |
1.专业基地的疾病种类及数量符合标准 要求,或疾病种类及数量 ≥规定数的 75%,且有符合要求的协同单位 ,总疾病 种类及数量符合标准要求 ,得满分 2.其他情况均不得分 ,专业基地暂停招 收住院医师 |
2 |
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1.1.8技能操作和手术 种类及数量★ |
现场查看 |
专业基地的临床技能操作种类及数量符 合标准要求 ,得满分,否则,不得分 |
3 |
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1.1.9医院设备 |
X线机、CT、MR、彩色B超(带Doppler等 探头);层流手术间、氧饱和度监测仪、 多导监护仪;血液、生化、免疫、尿液 检验设备;麻醉机 |
现场查看 |
满足要求,得1分;缺1项,不得分 |
1 |
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1.1.10专业基地设备 |
手术显微镜 ,关节镜及其配套影像 、动 力、射频系统,C臂系统,具备闭路电视 转播系统的手术间 1~2间 |
现场查看 |
满足要求,得1分;缺1项,不得分 |
1 |
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1.2协同情况 |
1.2.1协同单位与科室 数量、轮转时间 |
协同单位数量不超过 3家,协同培训的科 室(含亚专业)不超过3个,在协同培训 单位的轮转时间累计不超过 6个月 |
现场查看 |
完全符合要求 ,得2分 1项不符合要求 ,不得分 协同单位存在独立招收 、独立培训住院 医师的,此处不得分 ,撤销培训基地资 格 专业基地自身基本条件符合标准要求 , 无协同单位 ,此处不失分 |
2 |
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2.1.1指导医师与住院 医师比例★ |
每名指导医师同时带教住院医师不超过 2 名 |
1.现场查看 2.访谈指导医师和住院医师 |
符合标准,得1分 不达标准,不得分 |
1 |
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2.1.2指导医师条件 |
指导医师应具有医学本科及以上学历 , 主治医师专业技术职务 3年及以上,从事 本专业医疗和教学工作 5年及以上 |
查看人事部门提供的师资状况统计 |
符合标准,得1分 有1名指导医师不符合要求 ,不得分 |
1 |
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评估项目 |
评估内容 |
现场评估方式 |
评分标准 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标 ★为核心指标 |
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2.师资管理 (15分) |
2.1师资情况 |
2.1.3指导医师组成 |
应保有在职指导医师 10名及以上,各亚 专业(专科)有主任医师≥1人,副主任 医师≥1人,主治医师≥1人, |
表,包括姓名、毕业时间、毕业学 校、学历学位、专业技术职务 、专 业技术职务任职时间 、工作时间, 需加盖人事部门公章 |
符合标准,得1分 只要有1个亚专业不达标 ,不得分 |
1 |
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2.1.4专业基地负责人 条件 |
具有本科及以上学历 ,高级专业技术职 务,从事本专业的医疗 、教学工作超过 15 年 |
符合标准,得1分 有1项不符合条件 ,不得分 |
1 |
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2.1.5责任导师制度 |
为每名住院医师配置 1名固定的责任指导 医师作为导师 ,负责住院医师在培训期 间的全程指导 |
1.现场查看 2.访谈责任导师和住院医师 |
符合标准,得1分 未配置责任导师或配置但未有效落实 , 不得分 |
1 |
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2.2师资建设 |
2.2.1师资培训★ |
指导医师上岗前需参加院级师资上岗培 训,培训率100%,持有效期内师资证上 岗,并不断接受教学能力提升的继续教 育。近5年内,每个专业基地负责人 、教 学主任、教学秘书和每个轮转科室 1名以 上骨干指导医师经过省级及以上的师资 培训 |
1.现场查看 2.访谈指导医师 |
2项均满足,得3分 1项满足,得1.5分 2项均不满足 ,不得分 |
3 |
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2.2.2师资评价★ |
每年度至少组织 1次对每位指导医师的教 学工作进行评价 |
1.现场查看 2.访谈指导医师和住院医师 |
评价方案全面 ,原始记录详实 ,有落实 、评价结果分析运用 、改进,得3分 评价方案简单 ,有落实,无结果分析运 用,得2分 无方案,但有单一评价记录 ,得1分 无方案或有方案无评价实施记录 ,不得 分 |
3 |
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2.2.3激励制度★ |
建立带教活动绩效管理制度 ,将带教活 动与专业基地绩效考核挂钩 ,并在科室 二次分配中将专业基地负责人 、教学主 任、教学秘书的教学管理活动和指导医 师的带教活动 ,纳入个人绩效考核的重 要指标范围 |
1.现场查看 2.访谈专业基地管理人员 、指导医 师 |
教学绩效考核不低于考核总分的8%,考 核结果与专业技术职务晋升挂钩 ,得4分 教学绩效考核占考核总分的5%~8%之 间,得2分 教学绩效考核占考核总分低于 5%或不纳 入,不得分 |
4 |
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3.1制度与落实 |
3.1.1专业基地负责人 |
实行专业基地负责人负责制 ,负责协调 本专业和相关专业的教学资源 ,加强对教 学与培训人员的组织管理 ,整体把控培训 质量,对本专业基地 (含协同单位)的培训 质量承担主要责任 ,并切实落实 |
1.现场查看 2.访谈专业基地管理人员 、指导医 师 |
职责明确,履职认真,得1分 无岗位职责 ,或履职不认真 ,不得分 |
1 |
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3.1.2教学主任 |
设置教学主任岗位 ,负责本专业住院医 师的轮转计划制订 ;负责本专业培训的全 过程管理 ;定期检查评价住院医师的培训 质量和指导医师的带教质量等 |
职责明确,履职认真,得2分 无岗位职责 ,或履职不认真 ,不得分 |
2 |
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3.1.3教学秘书 |
设置教学秘书岗位 ,协助专业基地负责 人、教学主任开展培训与教学工作 。执 行专业基地负责人 、教学主任布置的各 项培训工作任务,督促指导医师积极落实 带教任务等。 |
有教学秘书 ,履职认真,得2分 无教学秘书 ,或履职不认真 ,不得分 |
2 |
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3.1.4教学小组★ |
成立教学小组 ,组成合理、职责明确, 切实履职 。能定期进行带教指导 、指导 医师培训、教学培训实施和考核 、质量 监管以及教学研究等工作 |
有教学小组 ,履职认真,得3分 无教学小组 ,或履职不认真 ,不得分 |
3 |
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3.1.5轮转计划★ |
按规定制定和落实轮转计划和要求 ,体 现分层递进的培训理念 |
1.现场核查在培住院医师轮转情况 2.访谈专业基地管理人员 、指导医 师和住院医师 |
轮转计划体现分层递进 ,并严格落实, 得4分 轮转计划未体现分层递进 ,但严格落 实,得2分 未制定轮转计划或未严格落实的 ,不得 分,专业基地限期整改 |
4 |
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评估项目 |
评估内容 |
现场评估方式 |
评分标准 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标 ★为核心指标 |
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3.培训管理 (35分) |
3.2培训招收 |
3.2.1培训容量及招收 ★ |
容量测算科学合理 ,完成招收任务 ,且 在培住院医师 ≥10名,不能超容量招收 |
1.现场查看 2.访谈住院医师 |
招收在容量测算数内 ,完成招收任务, 且在培住院医师 ≥10名,得2分 容量测算科学合理 ,近三年未完成招收 任务,但在培住院医师 ≥10名,得1分 在培住院医师<10名,或超容量招收, 不得分 |
2 |
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3.3培训活动 |
3.3.1入专业基地及入 轮转科室教育 |
规范开展入专业基地教育 ,包括学科背 景、规章制度及流程 、专业基地培训目 标、培训内容和轮转计划 、轮转期间所 需掌握的临床诊疗能力 、技能操作等内 容,并有专人组织实施 规范开展入轮转科室教育 ,包括科室情 况、科室纪律、培养计划与要求 、医德 医风、医患沟通等内容的入科教育 ,培 训与考核要求体现科室岗位基本需求特 点,并有专人组织实施 |
1.现场查看教学活动落实情况 2.访谈专业基地管理人员 、指导医 师和住院医师 |
1.按指南要求规范组织实施入专业基地 教育,得1分;未组织或组织实施不规 范,不得分 2.按指南要求规范组织实施入轮转科室 教育,得1分;未组织或组织实施不规 范,不得分 |
2 |
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3.3.2教学查房 |
开展规范的教学查房 ,至少2周1次 |
开展次数达标 ,且认真规范 ,得2分 开展次数达标 ,但不认真规范 ,得1分 未开展或不达标 ,不得分 |
2 |
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3.3.3小讲课 |
开展规范的小讲课活动 ,至少每周1次 |
开展次数达标 ,且认真规范 ,得2分 开展次数达标 ,但不认真规范 ,得1分 未开展或不达标 ,不得分 |
2 |
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3.3.4教学病例讨论 |
开展规范的教学病例讨论 ,至少2周1次 |
开展次数达标 ,且认真规范 ,得2分 开展次数达标 ,但不认真规范 ,得1分 未开展或不达标 ,不得分 |
2 |
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3.4过程考核 |
3.4.1日常考核 |
包括医德医风 、临床职业素养 、考勤、 临床实践能力 、培训指标完成情况和参 加业务学习情况 ,以及形成性评价开展 情况等内容 ,相关记录等原始资料齐 全,真实规范 |
1.现场查看过程考核落实情况 2.访谈专业基地管理人员 、指导医 师和住院医师 |
评估项目全面 ,且认真规范 ,得2分 仅有测评结果和考勤记录 ,得1分 无,不得分 |
2 |
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3.4.2出科考核★ |
有出科考核实施细则; 考核内容包括理 论与技能,体现专业特点和岗位胜任、 分层递进的培训理念; 出科考核形式规 范,原始资料齐全 ,专业基地教学小组 审核和组长签字 |
1.有实施细则 ,得1分 2.考核内容齐全 ,并体现专业特点和岗 位胜任力、分层递进,得1.5分 3.考核形式规范 ,资料齐全,有专业基 地教学小组审核和组长签字 ,得0.5分 |
3 |
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3.4.3年度考核 |
有符合本专业的年度考核实施细则 ,内 容包括个人总结 、理论知识、实践技能 、综合评价等 ,能真实全面反映年度培 训情况,体现专业特点和分层递进的培 训要求 |
考核内容全面 ,能体现岗位胜任力 ,得2 分 考核项目不全面 ,或不能体现岗位胜任 力,得1分 无年度考核 ,不得分 |
2 |
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3.5 培训强度 |
3.5.1管理床位数★ |
病房工作期间每名住院医师日管理床位 ≥4张(在指导医师指导下独立于其他住 院医师管理床位) |
查看轮转手册(或医院相关电子系 统)等,随机抽查访谈各类住院医 师各1~2名 |
管床数(或管理患者数 )达到规定数要 求,得3分 日管床数≥规定数50%,得1分 日管床数<规定数50%或未安排,不得分 |
3 |
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3.5.2门急诊工作量 |
门诊:每名住院医师门诊工作期间日诊 治患者≥30人次 急诊:每名住院医师急诊工作期间日诊 治患者≥10人次 |
门急诊工作量达到要求 ,得3分 门急诊量≥规定数80%,得2分 门急诊量<规定数80%或未安排,不得分 |
3 |
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4.1.1教学查房质量 ★ |
指导医师规范组织教学查房 ,悉心指导 住院医师 |
随机抽查1~2名指导医师教学查房 |
教学查房评分表见附件2 评估分值≥90分,得6分;80分≤评估分 值<90分,得5分;70分≤评估分值<80 分,得3分;60分≤评估分值<70分,得 2分;评估分值<60分,不得分 |
6 |
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评估项目 |
评估内容 |
现场评估方式 |
评分标准 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标 ★为核心指标 |
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4.培训质量 (35分) |
4.1指导医师教学 质量 |
4.1.2技能操作和手术 带教情况★ |
指导医师协助并指导住院医师完成技能 操作或手术 ,带教严格规范 |
随机抽查1~2名指导医师指导住院 医师(二年级以上)进行技能操作 或手术情况 |
1.住院医师操作前进行有效的交流 ,并 与患者沟通核实 ,得1分 2.住院医师操作中应如遇重大医疗安全 隐患或将造成患者较大伤害的 ,应予以 及时制止与纠正 ,得1分 3.住院医师操作结束后提问 ,得1分 4.对住院医师的操作采用合适的反馈方 式进行总体评价 ,如有必要进行适当示 范,得2分 |
5 |
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4.2住院医师培训 效果 |
4.2.1病历书写★ |
住院医师病历书写情况 |
随机抽查1~2名住院医师运行病历 和归档病历各 1份 |
病历书写评分表见附件3 评估分值≥90分,得6分;80分≤评估分 值<90分,得5分;70分≤评估分值<80 分,得3分;60分≤评估分值<70分,得 2分;评估分值<60分,不得分 |
6 |
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4.2.2技能操作和手术 ★ |
住院医师技能操作或手术情况 |
随机抽查1~2名二年级以上住院医 师进行技能操作或常见手术操作 (术者、助手),查看其掌握情况 |
技能操作评分表见附件 4 评估分值≥90分,得7分;80分≤评估分 值<90分,得5分;70分≤评估分值<80 分,得4分;60分≤评估分值<70分,得 2分;评估分值<60分,不得分 |
7 |
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4.2.3技能操作和手术 完成情况★ |
按照骨科专业《住院医师规范化培训内 容与标准(2022年版)》骨科培训细 则,核实技能操作和手术的完成情况 |
随机抽查5~10名住院医师 ,由评 估专家根据本专业实际需求确定手 术或技能操作项目 ,查看技能操作 或手术记录 ,掌握岗位胜任力的实 |
完成率≥95%,得5分 90%≤完成率<95%,得4分 80%≤完成率<90%,得2.5分 完成率<80%,不得分 |
5 |
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4.2.4执业医师资格考 试 |
住院医师首次参加执业医师资格考试的 通过率 |
现场查看 |
近三年本专业住院医师首次参加执业医 师资格考试的通过率 ≥近三年全国本专 业住院医师首次参加执业医师资格考试 的平均通过率 ,得2分;低于近三年全国 本专业住院医师首次参加执业医师资格 考试的平均通过率 5个百分点,得1分, 其他情况不得分 (近三年本专业住院医师首次参加执业 医师资格考试的通过率 =近三年本专业首 次参加考试通过的人数 /近三年本专业首 次参加考试总人数) |
2 |
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4.2.5结业考核★ |
住院医师首次参加结业考核的通过率 |
现场查看 |
近三年本专业住院医师首次参加结业理 论考核的通过率 ≥近三年全国本专业住 院医师首次参加结业理论考核平均通过 率,得4分;低于近三年全国本专业住院 医师首次参加结业理论考核平均通过 率,每降低1个百分点,扣1分,扣完为 止 (近三年本专业住院医师首次参加结业 理论考核的通过率=近三年本专业首次参 加结业理论考核通过的人数 /近三年本专 业首次参加结业理论考核总人数 ) |
4 |
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合计 |
100 |
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请详细填写存在问题 |
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评估项目 |
评估内容 |
现场评估方式 |
评分标准 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标 ★为核心指标 |
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备注: 1.一级指标4项,二级指标11项,三级指标41项。三级指标中 ,核心指标17项、计64分,一般指标24项、计36分,共100分。单个核心指标达标判定标准 :单个核心指标得分率 ≥70%为达标,<70%为不达标。其 中,单项指标满分为3分的,若评估得2分的则判定为达标。 合格:评估分值≥80分,且核心指标达标数 ≥14个 基本合格:70分≤评估分值<80分,且10个≤核心指标达标数 ≤13个 限期整改(黄牌):60分≤评估分值<70分;或基本条件合格 ,7个≤核心指标达标数 ≤9个;或在培住院医师总数近 3年达不到专业基地最小培训容量要求的 ;未制定轮转计划或未严格落实的 ;结业理论考核通 过率处于全省末位者。 撤销(红牌):评估分值<60分;或核心指标达标数 ≤6个;或连续3年“零 ”招收 2.指标中所有规章制度 ,专指住院医师规范化培训相关制度 。 3.随机抽查对象优先选择委托住院医师和面向社会招收的住院医师 ,如果没有,可考虑本基地住院医师。 4.现场评估时详细填写存在的问题和扣分原因 。 5.专业基地应确保所提供的材料真实可靠 ,对于弄虚作假者 ,一经查实,将提请当地省级卫生健康行政部门暂停其住培招收资格 ,情节严重的,撤销其专业基地资格。 |
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评估专家签字: 年 月 日
附件1
骨科疾病种类、手术种类及例数要求
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年收治病人数( 人次) |
标准 |
≥2000 |
实际数 |
低于标准 数(划 √ ) |
|
|
年门急诊量( 人次) |
≥20000 |
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|
疾病种类/临床技能操作 |
标准 |
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|
骨科疾病 种类 |
常见部位骨折 * |
≥50 |
|||
|
常见部位关节脱位 * |
≥20 |
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|
运动系统慢性损伤 * |
≥50 |
||||
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腰椎间盘突出症 * |
≥50 |
||||
|
颈椎病 * |
≥10 |
||||
|
脊柱畸形 |
≥5 |
||||
|
骨与关节感染 |
≥5 |
||||
|
非化脓性关节炎* |
≥50 |
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|
骨关节先天性或发育性畸形 |
≥10 |
||||
|
康复疾病 种类 |
膝关节置换术后 * |
≥20 |
|||
|
交叉韧带重建术后 * |
≥10 |
||||
|
肩关节疼痛、功能受限 * |
≥10 |
||||
|
脊柱疾病的康复 * |
≥15 |
||||
|
骨科手术 种类 |
急性运动损伤手术 |
≥10 |
|||
|
骨软组织肿瘤切除术 |
≥20 |
||||
|
常见部位骨折的手法复位,夹板、石膏外固定术 * |
≥50 |
||||
|
常见部位关节脱位的手法复位术 * |
≥10 |
||||
|
常见部位的骨牵引术 * |
≥25 |
||||
|
手外伤的清创、缝合、皮肤缺损的修复及肌腱吻合 术* |
≥25 |
||||
|
开放骨折的清创、 切开复位内固定术 * |
≥25 |
||||
|
颈腰椎退行性疾病手术 * |
≥100 |
||||
|
脊柱畸形矫形手术 |
≥5 |
||||
|
脊柱骨折脱位手术 |
≥5 |
||||
|
人工关节置换手术 * |
≥100 |
||||
|
运动损伤功能重建手术 |
≥20 |
||||
|
运动系统慢性损伤的局部注射术 * |
≥50 |
||||
|
骨、软组织感染手术 |
≥3 |
||||
|
四肢常见的骨及软组织瘤手术 |
≥10 |
||||
|
康复手术 种类 |
关节活动度维持和强化* |
≥20 |
|||
|
肌肉恢复训练和耐力训练* |
≥15 |
||||
|
神经肌肉控制训练 |
≥5 |
||||
|
平衡功能和本体感觉训练 |
≥5 |
||||
|
脊柱疾病的牵引治疗 |
≥20 |
||||
|
合计 |
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注:*骨科专业基地必须具备的病种、治疗种类及数量
附件2
住院医师规范化培训指导医师教学查房考核评分表
培训基地: 专业基地/科室:
指导医师: □主任医师 □副主任医师 □主治医师
主管住院医师: □住培第一年 □住培第二年 □住培第三年
教学查房主题:
患者病历号: 疾病名称:
|
考核项目 |
考核内容 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
|
查房准备 (20分) |
1.指导医师准备充分:资质符合要求;教学查房所 需教学资料准备充分,将患者信息提前提供给住院 医师 |
6 |
||
|
2.教学目标明确,表达规范,教学查房时间分配合 理,明确重点和难点 |
6 |
|||
|
3.选择的病例适合,与患者提前交流,并取得患者 及家属知情同意 |
4 |
|||
|
4.教学查房的环境及设施符合要求,查体所需物品 齐备 |
4 |
|||
|
查房实施 (50分) |
1.示教室中指导医师与住院医师相互介绍,指导医 师交代教学查房的目标、流程和时间安排、要求与 注意事项 |
5 |
||
|
2.主管住院医师脱稿汇报病例,内容全面、条理清 晰、重点突出;指导医师床旁核实病史 |
5 |
|||
|
3.提出明确的体格检查要求,指导医师认真观察住 院医师实施过程并示范 |
5 |
|||
|
4.返回示教室,总结反馈床旁诊疗过程,指导病历 文书规范书写,并引导住院医师总结病例特点 |
5 |
|||
|
5.熟练地引导住院医师进行诊断与鉴别诊断的分析 与讨论,做出诊断并列出诊断依据 |
5 |
|||
|
6.结合鉴别诊断过程,指导住院医师分析解读辅助 检查结果,讨论诊断思路 |
10 |
|||
|
7.充分讨论并引导住院医师制订具体的诊疗方案, 体现循证医学及“ 以患者为中心 ”理念 |
5 |
|||
|
8.理论联系实际病例,分析解释难点问题,介绍医 学新进展 |
5 |
|
考核项目 |
考核内容 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
|
9.指导医师总结与点评,回顾教学目标的达成,提 出课后学习问题,提供学习资料及参考文献 |
5 |
|||
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查房技能 (16分) |
1.概念准确,逻辑性强,重点突出,难点讲透,时 间安排合理,教学应变能力强 |
4 |
||
|
2.能理论联系实际病例,分层次地引导住院医师开 展查房与讨论,适时归纳与总结 |
4 |
|||
|
3.始终围绕教学查房病例开展教学与指导,培养住 院医师信息收集与诊断决策的临床技能(如果做成 知识性小讲课,本项不得分) |
4 |
|||
|
4.合理应用白板和(或)多媒体教具,符合教学要 求;教学中语言生动、专业、规范,合理教授专业 英语词汇 |
4 |
|||
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总体印象 (14分) |
1.教学目标明确,实施过程符合规范,能充分体现 对住院医师临床能力的培养,符合培训细则要求 |
4 |
||
|
2.贯彻立德树人的教学理念,体现思政融合教育, 突出“ 以患者为中心 ”,注重传授医患沟通方法, 体现人文关爱 |
3 |
|||
|
3.床旁查房基本流程、内涵与效果达到教学查房要 求,病例讨论过程互动充分 |
4 |
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4.指导医师教学理念清晰、教学热情饱满;查房示 范到位、关注患者;着装整洁、仪态职业、用语规 范、引导有方 |
3 |
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总分 |
100 |
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评价人: 年 月 日
附件3
住院医师规范化培训住院病历书写质量评价表
培训基地: 培训专业:
患者姓名: 病案号:
住院医师: □住培第一年 □住培第二年 □住培第三年
病历类型: □在院病历 □出院病历
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考核项目 |
内容要求 |
分值 |
得分 |
存在问题 |
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入院记录 (30分) |
一般项目 |
完整准确 |
3 |
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主诉 |
简明、扼要,反映就诊目的 |
3 |
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现病史 |
起病时间、诱因、症状、具有鉴 别诊断意义的阴性症状描述清 晰,诊治经过简明扼要 |
10 |
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既往史等 |
完整无遗漏 |
3 |
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体格检查 |
完整,阳性体征准确,有鉴别意 义的阴性体征无遗漏,专科检查 详细 |
3 |
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辅助检查 |
清晰有条理 |
3 |
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诊断 |
主要诊断、次要诊断完整规范 |
5 |
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首次病程记 录 (15分) |
病例特点 |
有归纳,重点突出,简明扼要 |
5 |
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拟诊讨论 |
结合患者,分析有条理,思路清 晰 |
5 |
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诊疗计划 |
具体,简明,合理,个性化 |
5 |
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病程记录 (30分) |
准确反映病情变化及诊治过程,有病情分析 |
5 |
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重要辅助检查结果有记录及分析 |
5 |
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重要医嘱更改记录及时,理由充分 |
5 |
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上级医师查房条理清楚、重点突出 |
5 |
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手术、操作、抢救记录及时完整 |
5 |
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交接班、转科等记录及时符合要求 |
5 |
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其他医疗文 |
会诊单填写完整,会诊目的明确 |
3 |
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考核项目 其他医疗文 |
内容要求 |
分值 |
得分 |
存在问题 |
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书 (10分) |
操作、手术等知情同意书填写准确,签字完整 |
4 |
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传染病、院感等报告准确及时,无漏报 |
3 |
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出院记录 (出院病历 需评估) (15分) |
入院情况 |
简洁明了,重点突出 |
3 |
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诊疗经过 |
有归纳,思路条理清晰 |
3 |
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出院情况 |
主要症状、体征、辅助检查、存 在问题等记录清晰完整 |
3 |
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出院诊断 |
完整规范 |
3 |
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出院医嘱 |
具体全面(包含生活指导,药物 及非药物治疗,复诊时间等) |
3 |
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总分 |
100 |
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一票否决项 |
1.未按要求及时完成病历 |
□ |
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2.病历存在复制粘贴现象(针对电子病历) |
□ |
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3.医疗文书未签名 |
□ |
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4.严重缺项(如缺知情同意书、手术记录等) |
□ |
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5.严重错误(如病案号不符、病变部位左右描 述错误、重要医嘱更改描述错误等) |
□ |
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病历书写中 反映出住院 医师存在的 问题 |
1.医学专业知识有待提高 |
□ |
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2.问诊查体等基本技能有待提高 |
□ |
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3.分析推理能力有待提高 |
□ |
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4.临床决策能力有待提高 |
□ |
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5.责任态度方面存在问题 |
□ |
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病历整体评价 |
□优秀 □良好 □基本合格 □不合格 |
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评价人: 年 月 日
住院医师临床能力评分表(下肢骨折固定)评分表
培训基地:
住院医师: 所在科室:
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项目 |
考核内容 |
评分标准 |
分值 |
扣分 |
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医患沟通 (10分) |
与患者沟通能力 |
向患者交代治疗项目5分 告知风险、注意事项,询问病史,除外 禁忌症5分 |
10 |
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操作前准备 (15分) |
耗材、体位、石膏 的准备工作 |
石膏绷带,普通绷带,棉衬,袜套 |
5 |
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患者体位,充分显露,局部清洁 |
5 |
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确定石膏位置,测量长度,准备石膏 |
5 |
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操作 (65分) |
固定的具体方法及 相关要求 |
剪裁合适袜套,骨凸处加衬垫 |
10 |
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石膏浸水,两端堵住,对掌位挤压多余 水分 |
10 |
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自远端向近端缠绕石膏绷带,不要牵拉 |
10 |
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相邻重叠1/2-1/3,不能出现皱褶 |
10 |
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缠绕时注意抹平,相邻面贴附牢固, 12-14层 |
10 |
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塑形,石膏表面平整,修整两端,露出 肢体远端,抹平时用力均匀,避免凹陷 |
15 |
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术后处理 (10分) |
固定后的注意事项 |
标记石膏固定时间5分 向患者交代注意事项,下一步治疗方案 5分 |
10 |
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合计 |
100 |
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评价人: 年 月 日