医保与物价稽查稽核管理办法（修订版）

一、目的

为加强我院医疗保险、物价监督工作，规范医护人员的医疗收费行为，维护参保人员的合法权益，防止和杜绝医保违规现象，确保医疗保险基金安全、合理、高效的使用，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《三甲医院医疗服务项目价格(2020版)》及相关文件，结合我院实际，制定本办法。

二、具体内容

第一条 本规定适用于宁夏医科大学总医院及各分支机构。

第二条 本办法所称稽核是指医保和物价部门依据国家和自治区相关法律法规对医院相关部门执行医疗保险和物价政策情况进行的核查。稽核人员包括医保和物价部门相关人员。

第三条 稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：

（一）被稽核科室或者个人如实提供与稽核事项有关的资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报；

（二）记录、录音、录像、照相和复制与稽核事项有关的资料，对被稽核对象的政策执行等方面的情况进行调查、询问。

第四条 稽核人员承担下列义务：

（一）办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利；

（二）严守被稽核部门和个人的秘密以及个人隐私；

（三）设立投诉箱和电话，及时处理有关举报投诉，对举报人的信息保密；

（四）医保和物价部门定期组织开展医疗保障基金和物价收费相关制度、政策的培训，检查医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第五条 稽核类型及人员职责：

（一）日常稽核。

1.门诊、住院医保患者人、证、卡是否一致；

2.医保门诊大病处方，所开药品及诊疗项目是否与办理大病病种相符，是否超量开药，是否分解处方、是否重复开药，是否诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药的；

3.有无降低住院标准、过度诊疗、过度检查、提前出院、挂床住院、分解住院等情况；

4.重复收费、分解项目收费、不实收费、串换收费、超标准收费；

5.是否优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术；使用自费药品及诊疗项目是否告知参保患者或家属并签署《基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书》；

6.基本医保目录是否按照限定条件备案报销，是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.违反护理诊疗常规行为；

8.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为；

9.造成医疗保障基金损失的其他违规行为。

（二）专项稽核。

1.日常稽核发现的突出问题及违规线索；

2.医院行政管理部门要求稽核的事项；

3.医保行政主管部门要求稽核的事项。

（三）重点稽核。

根据医院和医保行政主管部门在医疗保障基金业务运行中发生的突出问题，以及各部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。

第六条 稽核实施

（一）医保和物价形成沟通协调、联合督查的工作方式，齐抓共管，针对日常推送的违规数据与专项检查及医院自查自纠中发现的问题，医保稽核人员负责病历抽取并负责医保政策的督查，物价稽核人员负责督查诊疗活动的收费与物价项目内涵是否一致，确定稽核对象和稽核内容；

（二）进行专项稽核和重点稽核，应提前向被稽核对象制发医保稽核通知书，将稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下可以不事先通知；

（三）应有两名以上稽核人员共同进行，出示相关证件，并向被稽核对象说明身份；

（四）确实存在违规行为的责令其改正同时进行公示，并按照本办法第七条的相关条款进行处理。被稽核对象应在限定时间内予以改正；拒不改正的或改正不及时、不彻底的，按照本办法第七条的相关条款给予2-5倍处罚。被稽核部门拒不签名或盖章的，应注明拒签原因。

第七条 违规行为视情节轻重分别按以下条款对科室和个人进行相应处理：

（一）日常稽核查实的违规问题，按照医院绩效管理办法给予处理。

（二）专项稽核和重点稽核查实的违规问题，按照违规金额扣回相应已发放的绩效。

（三）被稽核对象拒绝稽核的、被稽核对象通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息有关资料等情况，医保和物价部门将相关证明资料移交纪委处理。

第八条 医保和物价部门工作人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，按照医院相关规定处理。

第九条 在医保基金使用过程中，医务人员不得收受贿赂或取得其他非法收入；不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第十条 本办法具体应用中的问题由医保和物价部门负责解释。

第十一条 本办法自公布之日起施行。