宁夏医科大学总医院医保与物价稽查稽核管理办法

一、目的

为严格执行国家有关医疗服务价格政策，加强我院医疗保险、物价监督工作，规范医护人员的医疗收费行为，维护参保人员的合法权益，防止和杜绝医保违规现象，确保医疗保险基金安全、合理、高效的使用，根据国家和自治区相关法律法规，结合我院实际，制定本办法。

二、适用范围

本制度适用于宁夏医科大学总医院及各分支机构。

三、参考文件

宁夏回族自治区医疗保障局医保相关政策和《医疗保险服务协议》。

四、内容

1. 本规定适用于宁夏医科大学总医院及各分支机构。

2. 本办法所称稽核是指医疗保险管理办公室和成本核算科依据国家和自治区相关法律法规对医院相关部门执行医疗保险和物价政策情况进行的核查。稽核人员包括医保管理员和物价管理员。

3. 稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：

（1）要求被稽核部门或者个人提供医疗保险、物价政策执行情况的相关资料；

（2）可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核事项有关的资料，对被稽核对象的政策执行等方面的情况进行调查、询问；

（3）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

4. 稽核人员承担下列义务：

（1）办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利；

（2） 保守被稽核部门和个人的秘密以及个人隐私；

（3） 为举报人保密。

5 .医疗保险和物价稽核采取日常稽核、重点稽核、专项性稽核和投诉举报稽核等方式进行。

医保办、成本核算科应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划定期实施日常稽核；至少每季度进行一次专项稽核。

医保办、成本核算科对特定的对象和内容应当进行重点稽核。

对于违反基本医疗保险或物价政策及相关规定的行为，任何科室和个人有权举报，医保办或成本核算科应当及时受理举报并进行稽核。

6.稽核内容包括：

（1）日常稽核内容包括：

（2）检查门诊、住院医保患者真实身份；

（3）检查医保门诊大病处方，所开药品及诊疗项目是否与办理大病病种相符，开药是否超量；

（4）检查有无降低住院标准、过度医疗、提前出院、挂床住院、分解住院等情况；

（5）稽核住院治疗及收费情况：使用药品、诊疗项目是否合理准确；有无违规收费；计费次数是否与医嘱数量相符；计费时间长度与医嘱时间是否一致；医用耗材计费数量与实际用量是否一致，是否与出库数量一致（增加）；是否存在套用医疗服务项目；医疗服务设施费用收取是否合理；有无向医保患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术；使用自费药品及诊疗有无超出医保目录限定支付范围备案报销的情况。

（6）医保和物价行政部门交办的其他稽核事项。

（7）医保和物价各级监管部门要求协助的稽核事项。

（8）法律法规规定的其他稽核事项。

7.  医疗保险办公室和成本核算科按照下列程序实施稽核：

（1）在进行专项性稽核时，应提前3日将稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知；

（2）应有两名以上稽核人员共同进行，出示胸牌，并向被稽核对象说明身份；

（3）对稽核情况应做稽核单，稽核单应当由稽核人员和被稽核部门负责人（或委托的代理人）签名或盖章，被稽核部门拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；

（4）发现被稽核对象存在违规行为的，要据实填写稽核单，并在稽核结束后5个工作日内送达被稽核对象，责令其改正，并按照本办法第八条的相关条款进行处理。被稽核对象应在限定时间内予以改正；拒不改正的或改正不及时、不彻底的，按照本办法第八条的相关条款加重处罚。

8. 违规行为视情节轻重分别按以下条款对科室和个人进行相应处理：

（1）医疗保险管理办公室和成本核算科发现被稽核对象有下列行为之一者，处以违规行为发生额3倍罚款，经院长办公会审议后执行，并在全院通报。

（2）明知非参保人员冒用参保人员社会保障卡就医、住院者且不及时上报的；

（3）门诊大病处方所开药品及诊疗项目与办理大病病种不相符、超量开药的；

（4）降低住院标准、过度医疗、提前出院、挂床住院、分解住院的；

（5）未遵循药品说明书和基本医保目录限定支付范围备案报销的；尤其是未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多种抗生素联用，或不执行基本医疗保险用药要求，直接使用限定条件抗生素和特殊级别抗生素的；

（6）未参保人员开具与病情无关的药品、检验、检查、医用耗材及治疗项目者；

（7）使用自费药品及诊疗项目未告知参保患者或家属并签署《基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书》的；

（8）超标准收费、重复收费、分解收费、套用项目收费的；

（9）违反医保和物价相关规定的其他行为。

（10）被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料的，处以发生额5倍罚款，经院长办公会审议后执行，并在全院通报同时报医院纪委按相关规定处理。

9. 医保办、成本核算科工作人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，按照医院相关规定处理。

10. 本办法具体应用中的问题由医保办和成本核算科负责解释。

11. 本办法自公布之日起施行,同时废止原《宁夏医科大学总医院医疗保险稽核管理办法》、《宁夏医科大学总医院医疗服务项目收费检查绩效考核办法》。