宁夏医科大学总医院关于肾透析门诊大病就医结算管理规定

一、目的

为了减轻肾透析患者的经济负担，合理控制医疗费用，提高医疗质量和医保基金使用效率，特制定本规定。

二、适用范围

本规定适用于宁夏医科大学总医院及各分支机构。

三、参考文件

宁夏回族自治区医保局医保相关政策，《宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法》（宁人社发〔2013〕79号文件）和各协议地区签订的《医疗保险服务协议》。

四、内容

1. 全区基本医疗保险肾透析医疗服务按年度实行统一定价。由自治区医疗保险主管部门、财政、卫生等部门在与肾透析定点医疗机构谈判的基础上，确定年度肾透析门诊医疗服务价格。

2. 门诊肾透析医疗费用，扣除基本医疗保险起付额后，实行包干结算，由基本医疗保险基金支付。享受公务员医疗补助人员，按照公务员门诊大病有关政策执行。肾透析各项目基金支付比例（见下表）。

3. 肾透析定点医疗机构要严格执行血液透析临床参考路径和辅助用药具体范围，确保透析患者的透析质量。

4. 门诊肾透析参保患者须持社会保障卡和门诊大病处方本就医。肾透析定点医疗机构要认真核对就诊患者身份，做到人卡（本）相符。

5. 首次进行透析治疗的患者，指定医师为患者选择适宜的透析方式，填写《透析方式选择知情同意书》，经患者签字同意，并到医保办公室办理登记手续，并与医疗机构签约，方可进行透析治疗。

6. 肾透析患者在一个医保年度内原则上只能选择一家定点医疗机构进行透析治疗，每年第二季度或第四季可变更定点医院，于次季度或次年生效。

7. 实行总额预付。统筹地区医保经办机构与肾透析定点医疗机构签订服务协议，根据定额结算标准计算，其中90%的部分按季度拨付给医疗机构，10%按照年度考核情况拨付。按规定应由个人支付的部分，由参保人员直接与肾透析定点医疗机构结算。

8. 实行年度考核结算。统筹地区医保经办机构每年年初按照协议对肾透析定点医疗机构上年度发生的透析治疗费用进行考核，在扣除违规费用后，剩余部分按协议规定的透析服务量等指标进行考核结算。定点医疗机构完成服务量等指标且费用结余的，结余费用奖励给定点医疗机构。费用超出的，由肾透析定点医疗机构承担。