宁夏医科大学总医院关于基本医疗保险的管理规定
一、目的
全院医护人员应认真学习各级医疗保险主管部门下发的相关医保政策、文件，熟悉宁夏各类参保人员的医保报销待遇及医保三项目录，正确、合理地为参保患者提供医疗服务，切实保障参保人员的基本医疗需求，规范医护人员的医疗行为，特制定本规定。
二、适用范围
本规定适用于宁夏医科大学总医院及各分支机构。
三、参考文件
宁夏回族自治区医保主管部门的医保相关政策和各协议地区签订的《医疗保险服务协议》。
四、内容
1.组织机构
（1）由一名副院长分管医疗保险工作。设立医疗保险办公室，配置专职管理人员，建立医保管理规章制度。
（2）主要职能是宣传执行医疗保险政策及规定，核对参保者身份，审核住院病历，办理各类审批业务。规范医院医生诊疗行为，监督、核查医院医保基金安全使用。依据政策，落实、推进医保支付方式改革、医保信息标准化和信息化。管理并解决医保服务过程中出现的各种问题。
（3）设置医保政策宣传栏和“基本医疗保险投诉箱”，张贴“医保患者门诊和住院须知”，公布就医流程示意图，设立医保收费、取药、住院登记、费用结算窗口、医保审核、医保咨询窗口。
2.信息管理
配置专人管理和维护医保信息管理系统的安全稳定运行，真实、准确、完整的上传医保数据。
3.门诊、急诊管理
（1）门诊医师接诊医保患者时，应按照医保《药品目录》、《诊疗及服务项目目录》、《耗材目录》提供医疗服务。严格执行门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；慢性病不得超过15天用量。选用医保目录外的项目时，应征得患者同意，费用由个人负担。
（2）严格执行因病施治的原则，做到合理用药、合理诊治。所患疾病与使用的药品、检查和治疗项目相符。严格执行《处方管理办法》，以通用名书写药品名称，用法用量不得出现“遵医嘱”、“遵说明书服用”等含糊不清的字句。
（3）对需办理高血压及高血压并发症、冠心病、糖尿病及糖尿病并发症、恶性肿瘤放疗或药物治疗、器官移植术后抗排斥反应、慢性病毒性肝炎、肝硬化、透析治疗、慢性肾脏病、类风湿性关节炎、精神病、小儿脑性瘫痪(仅限居民)、儿童支气管哮喘(仅限居民)、再生障碍性贫血、老年性痴呆、系统性红斑狼疮、苯丙酮尿症、心脏支架术后抗血小板凝聚治疗、帕金森氏病、强直性脊柱炎、干燥综合症、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、股骨头坏死、重症肌无力、血友病、结核病共30种门诊大病病种的医保患者，根据医保主管部门相关文件规定的相关要求进行办理，各专科医师要依据诊断标准明确诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。《疾病诊断证明》需由副主任医师及以上人员审核签字。
（4）对持有《门诊大病处方本》的患者，接诊医师应在门诊大病处方本上填写就诊记录，所开药品及诊治项目必须和办理的门诊大病病种相符，超出病种范围的药品和诊疗项目，需另开处方及检查治疗单，不得记入门诊大病处方本。门诊大病处方规定用药不得超过30天用量。
4.住院及转诊转院管理
（1）住院处工作人员凭患者本人身份证办理住院手续，同时上传患者身份信息至医院HIS系统保存，方便主管医师与医保办工作人员复核患者信息。在“入院诊断”栏内准确录入疾病诊断名称，不得使用代码或简称。
（2）住院医保审核窗口严格按照基本医疗保险、生育保险、意外伤害、工伤保险等相关规定进行医保审核。
（3）科室记账人员要严格按照医疗服务项目和价格标准录入项目和结算费用，不得多记和漏记。不得将非医保项目转换为医保项目录入。医保患者出院时，持有效医保身份凭证结账。
（4）患者入院后主管医师和当班护士需核实患者的人、证是否相符，并在医院HIS系统中审核患者身份，由医保办工作人员复核患者身份，杜绝冒名项替。如发现患者与所提供的医保身份信息不符，应及时通知医保办公室。
（5）主管医师应严格掌握入、出院标准，门诊能诊治的不收治住院；不允许无故拒收符合住院指征的患者；及时为符合出院指征的患者办理出院手续。拒绝出院者，及时通知医保办公室，自出院之日起发生的一切费用由患者自己负担。开具出院证时，须准确填写疾病名称，不得使用代码或简称。
（6）主管医师要严格按照因病施治的原则，合理用药，合理检查，合理治疗，向患者优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。医嘱和所发生的费用要完全相符，病历中不得缺失化验、检查报告单。不得开人情方、大处方。不得用医保药串换非医保药。不得开（做）与住院疾病无关的药品、检查和治疗项目。住院期间药量一次只能开4天（或最小包装），不得累计攒药。出院不得带药，不得带检查、治疗项目。
（7）因患者病情需要选用超出医保范围的药品和检查、治疗项目时，主管医师要告知患者或家属，填写《基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书》，签字认可后方可使用。
（8）医保患者住院期间因故离院，经主管医护人员同意后办理请假手续，医患双方在病历中签字记录。严禁挂床住院、分解住院。
（9）主管医师要严格掌握使用血液制品的适应症，符合以下医保限定条件的住院医保患者使用血液制品，医保基金方可支付。
（10）白血病：血红蛋白80g/L以下者。
（11）再生障碍性贫血：血红蛋白60g/L以下，红细胞计数小于300万µ1，或心功能代偿不全时。
（12）各种出血病症引起的失血性休克：血红蛋白60g/L以下，红细胞计数小于300万/µ1。
（13）大型手术、其它抢救、急救中输血。
（14）先天或后天性免疫球蛋白低下症伴严重感染者及免疫性血小板减少性紫癜且血小板低于20,000/µ1，并有严重出血危及生命或需急诊手术治疗者。
（15）收治意外伤害的患者，接诊医师要在现病史中详细记录意外伤害发生的时间、地点及受伤机制；因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀自残（精神病患者除外、银川市医保患者除外）的患者和因公负伤、生育、交通事故及有第三方责任的患者，基本医疗保险不予报销。
（16）主管医师要严格掌握患者入住重症监护病房的指征标准，病情平稳后应及时转入普通病房治疗，特别是对临终关怀类的患者，严禁提供过度无意义的医疗服务。
（17）主管医师要严格控制住院天数，加快床位周转率，参考医保患者每日费用清单，严格控制医疗费用，维护医、保、患三方的利益。
5.急诊转费及转诊转院参照相关制度执行。
