2017年11月1日至4日，国家卫生计生委医院管理研究所评审组专家，通过现场查看、调查访谈、查阅资料等方法，对宁夏医科大学总医院进行了为期4天的三级甲等综合医院等级复审现场评价。2018年3月13日，接自治区卫生计生委办公室关于宁夏医科大学总医院通过三级甲等医院评审的通知（宁卫计办发【2018】114号），宁夏医科大学总医院通过三级甲等综合医院复审。
一、综合管理一组
走访科室：行政管理部门和一些临床科室。
评审工作亮点，专家说
1.医院在履行公立医院责任方面做得相当不错，很早就成立了宁夏医科大学总医院医院集团，并设有办公室，带动了其他医院的发展。2.对基层医院帮扶任务完成得非常好。等级评审细则对此有要求，医院完成政府指令性任务完成的很好。
3.公益活动开展得有声有色，表现非常突出，包括各种会诊、新生儿耳聋基因筛查等都做得非常不错，充分体现了宁夏医科大学总医院公立医院的公益性。
二、综合管理二组
走访科室：办公室、保卫科、审计处、组织人事处、医务处、财务处、后勤管理处等40个部门，访谈人数125人。
评审工作亮点，专家说
1.医院领导班子职责明确，能将主要精力放在医院管理上。
2.全院有浓厚的等级医院评审评价工作氛围。
3.医院评审办做的等级医院评审管理工具培训工作非常到位，大部分职能科室能熟练运用PDCA对本部门的重点工作及存在的问题进行分析。
4.医院的日常监管非常到位，有些部门的职工能够主动思考，在工作中善于创新，并能及时与大家分享。例如：肿瘤医院放疗科主任尚钧在设备维护监管中运用自己手绘的维修图谱对科里的问题进行了总结分析，这种工作态度非常难得。
三、医疗管理组
走访科室：30余个临床职能处室。查看规章制度、各类登记记录100余份，查看终末病例10份、运行病例25份，门诊处方、检查报告60余份，各项仪器设备65余台件，访谈各类管理人员180余人。
评审工作亮点，专家说
1.医院领导、职工注重医院质量管理和文化建设发展，制定了详细的院科两级管理质控体系，而且这种文化氛围十分的浓郁。
2.全院职工精神风貌好，大家谦虚好学，科室能够自发运用管理工具来提高医院质量安全管理，发自内心的关注医院的质量改进。医院各位领导率先垂范，亲力亲为，每到一个地方都将医院的工作一一进行呈现，为我们评审评价组提供了一个开放透明的通道，深刻的感受到医院的院训和核心价值观。
3.管理体系明确，大家的分工清晰，医院的规章制度、流程齐全，而且能够体现多部门合作的效果。
4.医疗安全管理办公室转变职能，把医院的关口前移，以预防为主，这样就能有效的预防纠纷的发生。
四、药事管理组
走访科室：麻醉科、手术室、急诊科、心脏中心心脏大学管外科、疼痛科等23个科室及部门。访谈科室主任、医生、护士、检验师、药师、患者及家属112人次。检查医用冰箱、药品抢救车、麻醉药品柜等设备51台次。检查运行病例13份，处方、医嘱等57张。
评审工作亮点，专家说
1.医院重视药事管理工作，建立健全药事管理体系，配备临床药师参与临床合理用药，临床药师认真履责，积极开展处方点评、抗菌药物临床应用管理、评价及检查药物不良反应等重点工作。为医院药事和药物使用管理与持续改进提供有力的药学基础支持。
2.药学部有明确的质量与安全控制指标，能够定期开展评价活动，结合监测结果提出整改措施，保证医院药事管理工作的落实。医院建立了静脉药物配制中心，肠外营养液及细胞毒性等危害药品能够集中调配、供应管理，分装药品及自制制剂包装规范、信息齐全。药房药库的药品定位分区、标识清晰、管理规范。
3.医院为规范管理门诊癌痛患者，建立了麻醉药品使用专用病历，留存的相关诊断证明、知情同意书和患者家属身份证复印件都非常规范。
4.医院为加强急诊医疗质量管理，根据临床需求配置急诊专科信息化软件，该软件可自动获取数据，便于急诊质控指标的数据分析。
五、护理管理组
走访科室：医务处、护理部、门诊部办公室、急诊科、临床科室等30余个科室及部门。访谈了职能科室及临床医师、护士、患者等110余人。检查设备12台件，运行病历16份，各种资料约200余份。
评审工作亮点，专家说
1.护理质量管理体系健全并能有效运行。医院建立了完善的护理质量管理体系，充分发挥院-区-科三级护理质量管理组织的作用，针对临床护理工作中的关键环节，把追踪方法运用到护理质量评价中，并能用质量管理工具从系统上解决质量问题，真正达到护理质量持续改进。近年来共开展护理品管圈185项，PDCA项目25项。
2.利用网络系统加大不良事件的监管力度。医院建立了多渠道上报途径、逐级上报、逐一审核的管理模式，利用信息系统采用根因分析等多种方法，开展不良事件案例警示教育，并制定相关制度，鼓励不良事件上报。护理不良事件上报率逐年上升。
3.加强专科护士培训，开展护理亚专科。医院作为自治区护士专科培训基地，宁夏护理学会13个护理专业委员会的牵头单位，成立12个亚专科小组，培养专科护士132名，开展伤口、造口、PICC、腹膜透析、糖尿病教育及护理康复5个护理专科门诊，并开展与基层医院联动的工作模式，每年进行院内院外会诊约300人次，为自治区百姓健康及专科护理发展做出了积极贡献。
4.以“病人为中心”积极开展优质护理服务工作，临床护理工作以病人为中心，病房环境清洁、整齐，现场抽查责任护士6名，均能较熟练掌握分管病人的病情，随机考核多名护士，护理技术操作能够符合操作流程，并能体现人文关怀。现场询问的病人及家属对护理工作给予了较高的评价。
5.善用管理工具，保障手术病人的安全，医务处对手术分级管理、手术安全核查、非计划再手术等影响手术安全的指标进行了定期监测，并运用了质量管理工具对存在的问题进行分析、反馈及整改，能够体现质量持续改进。
六、院感管理组
走访科室：门诊、医技、病房、职能部门、后勤等部门20余个部门和科室，访谈职能部门管理人员、临床科室主任、护士长、医务人员80余人次，查看设备10余台，查看运行病历12份。
评审工作亮点，专家说
1.医院领导高度重视医院感染管理工作，医院感染管理三级组织健全，职责明确，规章制度完善，医院感染管理各项工作基本落实，能够体现质量持续改进。
2.医院高度重视多重耐药菌防控工作，明确牵头部门，多部门共同协作，及时与临床科室沟通多重耐药菌的防控措施，落实较好。
3.医院感染管理职能部门能够采取失效模式效应分析方法，对医院感染重点部门进行风险评估，能够采取PDCA管理工具，取得良好的管理效果。
